In lange bestehenden Jodmangelstrumen sind häufig regressive Veränderungen und Knoten nachzuweisen. Die hohe Inzidenz dieser gutartigen Veränderungen macht besonders in Struma-Endemiegebieten die rechtzeitige Diagnose von Schilddrüsenkarzinomen schwierig. Die Differenzierung zwischen benigen und malignen Herdbefunden stellt daher die Hauptindikation zur Durchführung einer Feinnadelpunktion der Schilddrüse dar.

Der Feinnadelpunktion sollte immer die Sonographie der Schilddrüse vorausgehen. Sie ermöglicht die Differenzierung zwischen zystischen und soliden Prozessen und erlaubt durch die Beurteilung der Echogenität sowie der Randbegrenzung auch eine nähere Einordnung des Herdbefundes.

Auch die Schilddrüsenszintigraphie sollte in der Regel vor der Punktion erfolgen. Nur wenn es sich um eine eindeutige Schilddrüsenzyste handelt, ohne solide Gewebeanteile, rasch wachsende Knoten, die allein aufgrund des klinischen oder sonographischen Befundes malignomverdächtig sind, kann auf eine Szintigraphie verzichtet werden.

Wenn der Knoten gut tastbar ist, kann die Punktion allein unter palpatorischer Kontrolle erfolgen. Bei nicht eindeutig tastbaren Knoten sollte sie unter Ultraschallsicht durchgeführt werden. In jedem Fall ist es notwendig, dass die Punktion von einem in der Technik erfahrenen Arzt durchgeführt wird.

Verwendet werden in der Regel Nadeln mit einem äußeren Durchmesser von 0,6 bis 0,7 mm und eine 10-ml-Einmalspritze. Eine Lokalanästhesie ist nicht erforderlich.

Die Nadelspitze wird zunächst in den zentralen Bereich des Knotens vorgeschoben. Nach Zurückziehen des Spritzenkolbens bewegt man die Nadel innnerhalb des Knotens mehrmals unter Aufrechterhalten des Unterdrucks fächerförmig vor und zurück, wodurch eine ausreichende Aspiration von Zellmaterial erreicht wird. Die Punktion wird außer bei Zysten abgeschlossen, sobald Gewebsflüssigkeit oder ein Blutstropfen im Spritzenkonus sichtbar wird. Man läßt den Spritzenkolben in die Ausgangsstellung zurückgleiten. Dadurch wird verhindert, dass beim Herausziehen der Nadel nicht repräsentatives Zellmaterial aspiriert wird. Die Punktionsstelle wird anschließend mit einem Tupfer für wenige Minuten komprimiert.

Bei kleineren Knoten bewährt sich zur besseren Führung der Nadel die Punktion allein mit einer Kanüle ohne Sog, wobei meist ausreichend Zellen ohne Blutbeimengungen gewonnen werden können. Bei der Punktion von Schilddrüsenzysten sollte die gewonnene Zystenflüssigkeit im Anschluss zentrifugiert werden und das Sediment zur zytologischen Untersuchung eingesandt werden. Wird Zystenflüssigkeit versandt, ist die Zugabe von Heparin erforderlich.

Die Aspirate (oder bei der Aspiration von Zystenflüssigkeit das Sediment) bzw. die bei Punktionen ohne Sog in der Kanüle befindlichen Zellen werden auf Objektträger gebracht, in einem Zug unter leichtem Druck ausgestrichen und anschließend an der Luft getrocknet oder fixiert.

Eine pastige oder geleeartige Konsistenz des aspirierten Materials spricht für einen hohen Zellgehalt. Bei stark bluthaltigem Material kann eine feinkörnige Oberflächenstruktur als Zeichen eines zellreichen Punktatausstrichs gelten. Durch Schräghalten des Objekträgers und nach Abtupfen des Blutes werden aussagekräftigere Ausstriche ermöglicht. Fehlen diese Merkmale, ist die Wiederholung der Punktion zu empfehlen.

Außer einer deutlich erhöhten Blutungsneigung, z.B unter geringungshemmender Medikation, bestehen keine Kontraindikationen. Ein Verschleppen von Tumorzellen im Stichkanal kann bei den erwähnten Techniken und aufgrund der oberflächlichen Lage der Schilddrüse mit sehr großer Sicherheit ausgeschlossen werden und ist bisher in der Literatur nicht beschrieben worden.

Die Stanzbiopsie ist nur bei großen, derben, oberflächlich gelegenen Tumoren in seltenen Fällen angezeigt.

Für den Zytologen ist für die Beurteilung des Feinnadelpunktats eine Information über den klinischen Befund, über die Ergebnisse der Funktions- und Lokalisationsdiagnostik sowie über vorausgegangene Behandlungen wie Operation, Radiojodtherapie oder externe Bestrahlung von Bedeutung. Besonders zu achten ist auf die Angabe einer länger durchgeführten thyreostatischen Therapie, da diese zu pseudokarzinomatösen Veränderungen führen kann.

Das häufigste zytologische Bild und in über 90% das morphologische Substrat echoarmer szintigraphisch "kalter" Knoten sind nicht maligne, regessive Veränderungen in Form von zystischen Degenerationen, Zeichen älterer Blutungen, Bindegewebspartikeln und Fibroblasten.

Die echten Neoplasien der Schilddrüse sind meist zellreich und zeigen in der Regel ein charakteristisches Bild, vor allem das papilläre Schilddrüsenkarzinom mit zytologisch typischen großen, sich dachziegelartig überlagernden Milchglaskernen mit unscheinbaren Nukleolen und typischen Kerneinschlüssen.

Zwischen den benignen follikulären Adenomen und dem follikulären Karzinom ist eine zytologische Unterscheidung nicht sicher möglich, da beide Veränderungen eine follikuläre Proliferation aufweisen. Die für das follikuläre Karzinom im histologischen Bild typischen Gefäß- und Kapseleinbrüche sind im zytologischen Präparat nicht zu erkennen, so dass bei der zytologischen Diagnose einer follikulären Neoplasie in der Regel immer die Indikation zur Operation und endgültigen histologischen Klärung gegeben ist.

Beim medullären Schilddrüsenkarzinom ist die zuverlässige zytologische Diagnose mit konventioneller Technik in etwa 60% der Fälle möglich und kann durch die Anwendung immunzytochemischer Färbetechniken verbessert werden. In unklaren Fällen kann die Bestimmung des Calcitonins im Serum hilfreich sein, das beim manifesten medullären Schilddrüsenkarzinom in der Regel erhöht ist.

Beim undifferenzierten Schilddrüsenkarzinom ist die Diagnose zytologisch ebenfalls in der Regel leicht zu stellen, sofern das Zellbild nicht durch ausgeprägte Nekrosen beeinflusst ist.

Etwa 10% der zytologisch erfaßten malignen Schilddrüsentumore sind Metastasen, am häufigsten von Nierenkarzinomen, kleinzelligen Bronchialkarzinomen, Mammakarzinomen. 3-5% der malignen Schilddrüsenneoplasien sind maligne Lymphome.

Bei den Entzündungen können zytologisch die eitrige Thyreoiditis durch reichliche Granulozyten und Zelldetritus, die Thyreoiditis de Quervain mit Epitheloidzellen, histiozytären Riesenzellen, die lymphozytäre Thyreoiditis mit üblicherweise reichlich lymphatischen Zellen, darunter auch Plasmazellen, und eine onkozytäre Veränderung des Schilddrüsenepithels unterschieden werden. Die extrem seltene Riedel-Struma ist durch eine ausgeprägte Fibrosierung gekennzeichnet.

Die Sensitivität und Spezifität der Punktionzytologie liegt hinsichlich des Nachweises maligner Tumoren der Schilddrüse bei geübten Untersuchern mit langjähriger Punktionserfahrung und erfahrenen Zytopathologen bei 80-90%. Falsch negative Befunde treten fast nur bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen auf.

Die Punktionzytologie ermöglicht eine deutliche Reduktion prophylaktischer Strumaresektionen. Sie dient auch der Planung der Operationstaktik, wenn unabhängig vom zytologischen Befund ein chirurgisches Vorgehen geplant ist.